新刊書

心機能に関するこのブログを出版しないかというお話を頂き、9月25日初めて単著で医学書を出版しました。

　今まで、共著としては、今年だけでも3冊、今までに数十冊くらいあるのですが、単著は初めてです。心不全の中でも、どのように心不全を診るかに最も重要な要素の一つである心血行動態の本で、心不全の治療を若い先生に理論的に行っていただきたいという想いで書きました。

　初めて、担当編集者がつき、原稿を追われるように書かされ、といっても期限を破る自分が悪いのですが、本を作っていく過程は面白かったです。朝型なので、毎朝5時に起きて、7時まで執筆し、犬の散歩をして、通勤という毎日でした。後半に行く程時間がせかされていたので、前半に比べやや雑な感じがするのがお恥ずかしいところです。

　売り上げも好調で、発売から1週間目で、amazon.comの心臓で1位、循環器で2位、内科全般で9位、医学書全般で22位と好調で、循環器の先生方の指示していただいているのを、感謝しております。(http://www.amazon.co.jp/gp/product/484045003X)

　印税のことをよく聞かれるのですが、医学書で、循環器の専門書ですので、読者数が少ないので、売れたと言っても、しれているため、経費と出版社の利益を考えると最低限の印税です。書くのに費やした時間を考えると、対価としてはいかがなものかと思いますが、それ以上に重要なものがあります。

　自分の考えが正しいかどうかご批判頂けるという点です。それによって、また勉強して患者さんに還元できる。医師というのは、自分が賢くなるために勉強することが、患者さんの役に立つという素晴らしい仕事だと思っています。

　これからも、この知識を患者さんの心不全治療に有効に役立て、また若い先生達に指針となるよう講演や執筆も外来診療と併せてしていきたいと思います。

　12月に発売の新刊書の執筆に先週から5時起きで執筆しております。今度は、内科の先生全般に必要な知識をまとめていくつもりです。みなさまの引き続きのご支援お願い申し上げます。

心機能について思うこと(14)～若き循環器医へ～

院長の新しい著書で初の単著の本が9月末にでることになりました。専門書ですので、一般の方には難しいと思いますが、内科研修医、循環器研修医の先生方には、心不全をマニュアルではなく理論的に治療するための心機能を勉強する足がかりとしていただけると嬉しいです。また、開業医の先生方にも、知識のリセットになると嬉しいです。

　今日は、拡張能の中でも弛緩の話をします。

　左室弛緩を評価するときに、一番問題なのは、左室弛緩が心筋の収縮後に元々の長さと張力に戻る過程を表すだけではなく、様々な因子の影響を受けることです。左室弛緩を決めるのは主に、1) 左室心筋の弛緩、2) elastic recoil（左室の収縮能）、3) 左室後負荷、4) 左室前負荷、5) loading sequence、6) 弛緩の均一性が挙げられます。

　左室心筋の収縮と弛緩は鏡面像のようなもので、収縮が悪いと必ず弛緩も悪くなります。また、左室がどれだけの距離まで収縮できるかということも重要です。バネをぎゅっと圧迫すると、離した時に慣性が働くため元の長さより長くなります。勢いよく伸びた心筋は左室の弛緩速度を速め、左室を陰圧にします。この力をelastic recoilといいます。左房と左室の圧較差を大きくすることにより、左室の充満も増強されます。左室収縮末期容積が小さくなれず、大きくなると、弛緩に要する時間が長くなります。弛緩は後負荷の影響も受けます。収縮期血圧が上がると、左室収縮末期圧が上がります。2階からものを落とすと、同じ初期速度であっても、1階から落とすより地面に到着する時間がかかるように、左室収縮末期圧が上がると弛緩時間は遷延します。実際は、左室の収縮力がいい場合はさほど影響は受けません。しかし、左室の収縮力が悪い場合は、後負荷が上がると収縮時間も延び、弛緩にかかる時間も長くなります。左室の前負荷も同様で、前負荷が増えると心収縮時間が延びるため、心不全において弛緩時間は延長します。

Loading sequenceは、左室側から見た反射波の影響を示します。左室から駆出された血液の波動は、末梢の動脈の分岐部などから左室の方に反射波と返ってきますが、動脈硬化で大動脈コンプライアンスが低下すると、反射波の返ってくるスピードが速くなります。普通、反射波は拡張期に返ってくるのですが、大動脈のコンプライアンスが低下している場合左室が収縮を終わろうとする収縮末期に反射波が返ってきます。そのため、左室は休もうとしているのに反射を押し返す分余分な時間がかかり収縮時間が伸び、収縮の鏡面像である拡張時間も伸び、結果として弛緩が遷延します。

　左脚ブロックによる左室の非同期運動が、左室の収縮力を落とすことはよく知られていますが、拡張期の非同期性運動も左室の弛緩を遷延します。潜在性の心筋虚血があった場合も心拍数が高くなると非同期性運動がおこったりします。ちなみに、弛緩は速度を評価する指標が臨床上少なく時間で評価することが多いので、弛緩が悪くなるときに弛緩が遷延するあるいは延びるという言葉を使います。

ケーブルテレビ放送

8月20日ケーブルテレビZTVの収録がありました。来週8月25日から1週間「教えて先生」という番組で運動についてお話をいたします。

三重大学医学部総合診療部竹村教授から推薦された企画で、心臓についてお話をということでしたが、ZTVの方と運動の重要性についてお話ししたいとお願いして内容を変更していただきました。誰かパートナーを紹介してくださいと言われたので、3度しかお会いしたことがないですが、仕事の文章では何度もやり取りをしていて、運動に対して造詣の深いみどりクリニックの瀬戸口院長と組ませていただきました。循環器内科から見た運動、スポーツ整形外科医から見た運動の違いがわかり、やっていた私としては面白かったです。ぜひ、ご覧下さい。

心臓リハビリテーション学会

　先々週は開業5周年を無事迎えることができました。ありがとうございました。

　
　以前よりお話しさせて頂いているように、診療の傍ら、全国の医師の先生方の、高血圧、心不全、COPD、糖尿病、心房細動、逆流性食道炎など様々な疾患の診断の仕方、治療の仕方について講演をさせて頂いております。遠方にお招きいただいたときは、午後を父にお願いしてお休みさせていただくことがあります。

　先々週は、講演が多く、午後休診が多くご迷惑をおかけいたしました。火曜日は埼玉県、水曜日は広島県、金曜日も広島県にて講演をさせていただきました。多くの先生方にお集まりいただき、どのように自分のところにきた患者様を治療するかということに重点をおき、お話しさせていただきました。

　翌日、朝から外来があるので、夜のうちに帰ってこないといけないので、新幹線でお弁当が多いのですが、広島駅ビルでお好み焼きをゲットしました。ピンボケですいません。

　タクシーの運転手さんに、教えていただいた麗ちゃんというお好み焼き屋さんで、広島焼きです。中を焼きそばと焼うどんとが選べるのです。うどんを勧められましたが、食べたことがなかったので、ミックスにしました。うどんが美味しい!なんかあっさりするんですよね。広島風お好み焼きやさん行かれる機会があれば是非お試しください。ちなみに、広島で広島風というと、怒られるそうです。都市伝説化もしれませんが。

　土曜日は、京都市で心臓リハビリテーション学会が開催されました。会員数10,000人を超える循環器系では2番目に大きい学会です。そこで、心不全とCOPDを併せ持った患者さんをどのように治療するか、ランチョンセミナーでお話しさせて頂きました。ランチョンセミナーというのは、演者以外はみなさんお弁当を食べながら聞いいていただきます。立ち見もたくさんでるほどの盛況でした。

　先々週は移動の新幹線が3本とも途中で止まって、ついていない移動でした。今週は、木曜午後の日帰り講演だけで、休診はありません。

開院5周年

本日、新規開院してちょうど5年となりました。父の大西内科時代からお越しいただいている20,000人の患者様、大西内科ハートクリニックとなってから今日までお越しいただいた6,588人の患者様には、数あるクリニックの中で当院を選んでいただいたことに心より感謝いたします。また患者様をご紹介いただいたクリニックや病院の先生方、病診連携で当院の患者様を加療していただいた先生方にもこの場をお借りして感謝申し上げます。皆様のご期待にお応えできるよう、これからも誠心誠意患者様の診察に力を入れて頂きたいと思います。これからも、よろしくお願い申し上げます。

「大学病院の医療レベルをカジュアルに提供させて頂きたい！」「あなたの健康について一緒に考えましょう。」という2大コンセプトで今まで、やってまいりました。開業して5年が経ち、患者様達より逆にいろいろなことを教えて頂きました。そこで、新しい考えが浮かびました。

「100歳になっても歩いて通院していただく」
　高齢者の方が増えてきました。内のクリニックの特性上心臓が悪い方が多いです。しかし、心筋梗塞を起こされ、100歳で歩いて通院されている方が見えます。いかに歩くかということが健康な歳の取り方として重要ではないでしょうか。これからも、さらに歩け歩けというお話をさせて頂きます。どこまで歩けばいいのか、どのスピードで歩けばいいのか、患者様によって異なります。一緒にゴールを探していきましょう。

「女性に優しい医療」
　３０歳ー５０歳の女性の方は、大変です。独身、既婚、子供がいる、いない、介護の両親がいる、いないなど、それぞれの立場で様々な問題を持っています。いろいろな要因でバランスが崩れ、悪循環に入り、軽くて治る病気が治らなくなるということもあります。先日も、ある40歳代の女性の方が動悸がするけど、どの病院も更年期としか扱ってくれないと言われてみえました。精密検査をすると、運動時に命に関わる心室頻拍が見つかり、大学病院でカテーテル治療で完治されました。何を申し上げたいかというと、この年代の女性はある意味医療を最も受けれない方々なのです。みなさん頑張って自分のことは後回しにされてみえます。そのような方たちをサポートしたいと思っております。循環器じゃないなと思っても、違うということを確認することも重要です。一緒に答えを探していきましょう。薬を飲むことだけが治療ではありません。

「転勤族の方々にも後期戦略で｝
　県外の先生方からもご評価を頂き、東京大学など大学病院からクリニックまでいろいろな先生方から、転勤後の通院医療機関として当院をご紹介いただけるケースが非常に増えてまいりました。いわゆる転勤族の患者様に対しても、ずっとかかっていただいている患者さん同様、10年先、20年先を考え、ベストな治療を提示させて頂きたいと思っております。転院の時には、紹介状を作成し、医療が中断することなく、リレーのバトンを手渡し、患者様が30年後に幸せに歩ける姿を想像していきたいと思います。

　最後になりますが、県外を中心に全国の大学からクリニックまで様々な先生方に、高血圧、心不全、COPD、心機能の講演をさせて頂いております。昨年は150回、今年も今までで70回、予定で後40回講演をさせていただく予定であります。遠方のため、やむを得ず午後休診（理事長は診察）させていただくことがございます。ご迷惑おかけいたしますが、よろしくお願い申し上げます。お電話で事務にお問い合わせいただけると幸いです。

　暑さも厳しくなる折、くれぐれもご自愛くださいませ。

心機能について思うこと(13)～若き循環器医へ～わ

この院長ブログの心機能について思うことが9月書籍として発売することが決定しました!!今、600枚の原稿締切7月末に向けて鋭意執筆中です(まだ半分^^;)さらに、12月には第2弾!!。その2冊の売れ行き次第では、来年の夏に心機能の教科書の編集をさせていただけそうです。みなさん、応援お願いします。

今回は、ど真ん中左室拡張能についてお話をします。左室拡張能というと、左室の拡張期の機能か、どこからが拡張期かといろいろ人によって意見が異なりますが、おおざっぱに分けて考えてみます。

　左室は収縮が終わると大動脈弁が閉鎖します。左室容積を変えることなく急速に左室圧は低下します。これを等容性拡張期、弛緩(relaxation)といい、収縮後の心筋の元の長さにもどりやすさを表します。左室圧が十分下がると僧帽弁が開放され血液は左室に流れ込みます。これを、左室の充満(filling)といい、左室への血液の入りやすさを表します。また、左室の充満に関係する要因として、左室の硬さ(stiffness)が重要です。このような、拡張期に起こる様々なプロセスを全部ひっくるめて左室拡張能と言います。漠然と左室拡張能と話すと、話がかみ合わないことも起こりうりますので、弛緩、充満、左室の硬さと分けてお話をしていきたいと思います。

拡張能を考える時に重要なことがあります。それは、拡張能は収縮能、左室の前負荷、後負荷、心拍数の影響を大きく受け、独立して評価することは臨床上難しいことです。心機能を考える時、どのように心拍出量を出すかという視点で考え、そのひとつの要因としての左室拡張能と考えて下さい。

では、なぜ拡張能が評価されなければならないのでしょうか？ひとつには、左室拡張能、特に弛緩能は左室収縮能が障害される前に障害されてくる、異常値がでてくるということから、左室機能障害の早期診断に役立ちます。また、心不全患者においては、独立した予後、重症度の予測因子であり、患者のリスク評価に用いることができます。ひとつのパラメーターではなく、弛緩、充満、硬さのいくつかを組み合わせて評価していくことが重要です。

左室弛緩とは左室拡張能の等容性拡張期を構成するもっとも重要な因子で、心筋が収縮後に元々の長さと張力に戻る心筋自体の能動的な過程です。弛緩で重要なのは、どれくらい早く弛緩できるのかという速度と、どこまで弛緩ができるかという距離です。弛緩の距離は、臨床上評価が難しいので、一般的に弛緩というと弛緩の速度を指します。臨床上、左室弛緩の開始は大動脈弁が閉じるところとなっていますが、終了がどこかは実際難しい。僧帽弁が開いても左室の弛緩は続いているからです。臨床上では大動脈弁が閉じてから僧帽弁の開くまでに間の等容性拡張期の左室圧で評価せざるを得ません。

　どのような指標が用いられているのでしょうか？一番簡易なのが、カテーテルで求める等容性拡張期の左室圧を時間で微分した最大値(-dP/dt)や、心エコーでも求められる大動脈弁が閉じてから僧帽弁が開くまでに間の時間である等容性弛緩時間(isovolumic ralxation time:IRT)でしょう。より精確には、その圧が指数関数に近似することからその時定数が用いられます。時定数にはふたつあって、ひとつは弛緩したときの左室圧が0になると仮定し、P(t)=P₀e-^t/TL という式で近似するという考えです。Poは-dP/dtが最大となる時の左室圧、tは-dP/dtからの時間、TLは時定数です。これをWeiss法(zero asymptote)とよびます。ただし、弛緩したときに左室圧は0より小さくなるので誤差が大きいため、最近はbest fit法(non-zero asymptote)を用いることが主流です。P(t)=(P₀-Pb)e-^t/TD+Pbという式で近似します。Pbは左室が収縮末期容積のままで完全に弛緩した時の左室圧、TDが時定数となります。Pbは実測できないので、左室圧波形から0でない一番fittingがいい左室圧をPbとして、TDを求めます。簡単なプログラムがあれば、式にすると複雑ですが左室圧だけで求めることができます。組織ドプラーで求める僧帽弁輪の長軸方向の速度（E’）が時定数と相関すると言われていましたが、最近は否定的な論調も多くなっています。

Marburg

　５月末に慢性呼吸性閉塞性疾患（COPD)の国際会議にお招きいただき、ドイツのMarburgで討論をしてきました。

　

　Marburgはフランクフルトから車で約１時間走ったところにある大学都市です。戦火を逃れた古い街並みが続く美しい街でした。

　木曜日の朝9:45の名古屋発の直行便を用意していただいていたので、朝7時の高速船に乗る予定を組んでいたのですが、前日クリニックの書類整理を2時までしていたため、寝坊して起きたら6:40でさすがに慌ててそのまま飛び出したら、携帯、パジャマ、ドライヤー、シャンプー、カメラ、コンセント変換器、腕時計忘れて、財布に2万円しかなくてさすがに焦りました。

　一番の名所は、ドイツ国内で建設されたもっとも古い純ゴシック建造物であり、ケルン大聖堂のモデルになった聖エリーザベと教会で1283年設立されました。

　素晴らしい建物で、尖塔が空にどこまでも伸びていくように思えます。また、グリム兄弟が通った大学のある街なので、彼らにちなんだモニュメントも街に点在しています。

　ただ、こういうモニュメントは少し景観を邪魔する場合もあるというのは、日本でも同じことかもしれません。

　この町は最近マールブルグ熱というエボラ出血熱の第一号がでた街です。その病院で仕事でしたので、その救急部をみてきました。すごい感染症管理でした。外には救急車が止まっていました。日本のと違って大きなドイツ人４人が立って作業できるスペースが確保されていました。驚いたのは、メルセデスの電気自動車でした。

　そして、お約束のビール！木曜に出て、仕事して月曜からもどって外来の弾丸ツアーでした。